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自2019年国家药品集采全面推行以来，公立医院的药品采购结构随之调整，多款进口原研药的院内备货持续缩减。不少需要长期用药的慢性病患者，发现无法在医院继续配到原研药，面临购药不便的难题。即便愿意自费购买，医生也往往无法开具处方。这一困扰患者的用药痛点，在上海率先迎来破局。2026 年 5 月 1 日上海正式落地第十一批国家集采医保支付新政，放宽公立医疗机构进口原研药的采购及处方开具限制，并明确实行“定额医保支付、超额个人自付”的结算规则。
与此同时，这一政策也向企业HR管理者提出了一个现实问题：员工选择进口原研药所产生的超额自付费用，现有企业团体补充医疗保险能否覆盖？若不能，企业又该如何应对？
药品集采通过国家集中议价机制，有效降低了基础药品的采购成本，减轻了医保基金的支付压力，也切实减少了普通患者的基础用药负担。然而，对于有更高医疗品质需求的人群而言，获取进口原研药却面临重重障碍。
医院考核导向优先采购低价集采仿制药，进口原研药长期不入库、不采购。患者即便愿意自费，也往往无处购买。
集采完成率、药品均次费用等指标被纳入科室绩效考核，医生为规避扣分风险，普遍不敢主动开具进口原研药处方。
有刚性用药需求的患者只能转向自费药店或互联网购药渠道，不仅价格更高，还无法享受医保报销，长期用药的经济压力显著。
根据上海市医保局发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，自2026年5月1日起，患者可在定点医疗机构直接购买未中选的进口原研药品，医保按集采中选药品支付标准予以报销，超出部分由患者自行承担。本次新政的核心改革维度包括：
1、采购权限放宽：全市公立医疗机构及社区卫生服务中心，不再强制仅采购集采中选仿制药品，进口原研药的院内可及性得到制度保障；
2、考核机制优化：弱化医疗机构集采完成率的硬性考核指标，医生依据患者临床需求合理开具非中选原研药处方，不再受科室绩效扣分限制；
3、定额支付标准：以药品集采最低中标价作为医保支付上限，上限以内的费用按医保甲乙类规则正常报销；
4、 溢价全额自付：原研药高于集采限价的差额部分，由参保人100%个人现金自付，不纳入医保统筹报销范畴。
本次新政标志着上海医保正式进入分层医疗支付阶段：医保基金保障基础医疗需求，集采低价仿制药惠及大众；对于药效稳定性更高、临床耐受性更好的进口原研药，赋予患者自主选择权，溢价成本由个人承担，实现医保基金控费与个性化医疗需求的双向平衡。
上海是此轮改革的先行者，其探索具有重要的示范意义。若这一新型医保支付模式，既能保障医保患者在医院或社区卫生服务中心正常获取原研药，又能同步实现对医保统筹基金支出的有效管控，可以预见，国家医保局未来有望将这一机制逐步扩展至所有集采药品，并在全国范围内推广。
此次上海医保新政的核心机制，是对医保目录内同通用名的集采中选药品与非中选药品，执行“统一限价、定额报销”的规则，这一支付模式的调整，将直接改变高价药品的报销逻辑，对患者个人用药负担产生深远影响。
根据新规，无论参保人选择低价集采仿制药，还是进口原研药等非中选高价药品，医保报销均统一以该品种集采最低中标价作为支付上限，药品售价超出该限价的差价部分，需由患者全额自行承担。
以治疗2型糖尿病的复方抗糖药二甲双胍恩格列净片为例，该品种集采中选药单价约 4.5 元 / 盒，非中选原研药售价约 30 元 / 盒。以上海三级医院职工医保标准计算，新政实施前，选用非中选药品个人每盒需自付 14.1 元；新政落地后，个人自付金额增至 27.17 元，费用近乎翻倍。
此外，第十一批国家集采中还有限适应症报量的5个药品，由于原研药与集采中选价价差悬殊，仿制药适应症覆盖不全，药物临床替代性低、属于长期刚需用药等原因，不执行“定额报销”规则，而是按照”价高药”标准上调个人自负比例 (基本药物和医保甲类提高30%，其它药品提高30%)。
例如，治疗 2 型糖尿病的达格列净片，原研药安达唐售价为 120.00 元 / 盒，按照新的医保支付规则，单盒个人自付费用由 44.40元提升至 76.80 元，涨幅超过70%。
若目前仅在上海针对第十一批集采药品试行的医保支付新规，未来得以推广至所有集采药品，患者选择非集采原研药的自付成本将面临大幅攀升。根据国内公开市场数据及集采中标价格信息，同一通用名下，集采中选仿制药与进口原研药之间的零售价差通常在5倍至20倍之间，部分品种的价差甚至超过30倍。
这一价差的形成，源于以下几个结构性因素：
以上海地区常见慢性病用药为例，仿制药与进口原研药的费用差异测算如下：
综合测算，患有单一慢性病并长期选用进口原研药的患者，年均超额自付约为¥1,000–2,600元；若同时患有两种及以上慢性病，年度自付负担可能超过¥3,000–5,000元。
企业为员工配置的团体补充医疗保险（以下简称"企补"），通常与基本医保体系高度关联。其保障范围严格锚定医保支付标准，一般仅涵盖二级及以上公立医院普通部发生的、医保目录内甲类及乙类药品费用与诊疗费用。对于乙类药个人自付部分及医保目录外的医疗费用，现行主流"企补"方案普遍不予赔付。
我们用以下三种典型团体医疗保险方案为例，来直观呈现上海医保新政对员工自付费用的实际影响：
1、对于A企业员工而言，企业提供的基础版“企补”方案，不赔付乙类药的个人自付费用。医保新政落地后，员工若希望使用非集采中选的乙类药品，由此产生的额外自付费用将完全由个人承担，经济压力将有所加重。
2、对于B企业员工而言，升级版“企补”方案，已将医保先行赔付后的乙类药个人自付费用纳入保障范围。因此，即便员工选择医保目录内价格较高的原研药，因新政调整而增加的自付部分，亦可由商业医疗保险予以覆盖，员工可更加放心地做出用药选择。值得注意的是，随着预期理赔金额的上升，保险公司在续保时可能相应调整保费。
3、对于C企业员工而言，企业本已为员工配置了与医保解绑的中端医疗险方案，员工可自由选择以医保身份或自费身份就医，并可根据自身需求向医生申请开具原研药处方，选用疗效更优、副作用更少的药品，就医体验更为优越。
综合而言，企业为员工安排“企补”的初衷，在于切实体现对员工健康的关怀与重视，提升员工的就医体验与获得感，并助力其尽快康复、早日重返工作岗位。
然而，若现有"企补"方案未能及时响应医保新政的变化，员工在就医过程中可能因顾虑自付费用的增加，而不敢选用更优质的药品从而延长康复周期、拉长病假时间，最终影响个人工作效率乃至企业整体生产力。点击下方按钮获取一对一企业团体补充医疗保险方案定制与服务，
面对上述政策变化，及时审视并优化现有员工福利体系，确保其与医保政策的最新变化相匹配，既是对员工福祉的切实保障，也是企业人力资源管理中不可忽视的重要议题。我们建议企业可以分三步推进：
在启动任何方案调整之前，建议HR团队联合专业保险顾问，对现有方案进行评估，重点检查以下维度：
若评估发现现有方案存在明显保障缺口，建议与保险公司或专业保险顾问协商，对方案进行针对性升级：
对于预算约束较为明显的企业，全面升级团体方案可能面临较大的成本压力。在此情况下，引入员工自愿购买的团险升级方案或职域个人保险方案，是一种兼顾成本控制与员工保障的有效路径：
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面对本次上海医保新政带来的员工医疗福利保障挑战，我们可以为企业提供以下专业支持：
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免责声明：本文内容仅供参考，政策解读以上海市医保局官方发布文件为准。文中费用数据为市场参考价，实际费用以医疗机构及医保部门公布为准。保险方案建议请咨询专业顾问。
